Khi thực hiện khơ�‰i kiện vụ a�n ha�€nh chi�nh, ca� nhân, cơ quan, tô�‰ chư�c pha�‰i
�‘a�p ư�ng ca�c yêu câ�€u vê�€ hi�€nh thư�c va�€ tri�€nh tự cu�‰a việc khơ�‰i kiện ma�€ khơ�‰i �‘â�€u la�€
pha�‰i co� �‘ơn khơ�‰i kiện. �ơn khơ�‰i kiện la�€ thu�‰ tục b�ƒ�t buộc �‘ô�i vơ�i mọi trươ�€ng hợp
khơ�‰i kiện.

Mẫu �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n hành chính m�›i nhất, ban hành kèm theo Ngh�‹
quyết 02/2017/NQ-H�TP ngày 13/01/2017 của H�™i �‘�“ng thẩm phán Tòa án
nhân dân t�‘i cao.

C�˜NG HÒA Xà H�˜I CHỦ NGHĨA VI�†T NAM

��™c lập - Tự do - Hạnh phúc

(1) ......, ngày..... tháng...... n�ƒm.......

�ƠN KH�žI KI�†N

Kính gửi: Tòa án nhân dân (2) ................................................

Ngư�i kh�Ÿi ki�‡n: (3) .................................................................................
��‹a ch�‰: (4) ....................................................................................................
S�‘ �‘i�‡n thoại (nếu có):........................., s�‘ fax (nếu có):.........................
��‹a ch�‰ thư �‘i�‡n tử (nếu có): ................................................................
Ngư�i b�‹ ki�‡n: (5) ....................................................................................
��‹a ch�‰: (6) .........................................................................................
S�‘ �‘i�‡n thoại (nếu có):........................., s�‘ fax (nếu có):.........................

��‹a ch�‰ thư �‘i�‡n tử (nếu có): ......................................................................
Ngư�i có quy�n lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có): (7) ................................
��‹a ch�‰: (8) .....................................................................................................
S�‘ �‘i�‡n thoại (nếu có):........................., s�‘ fax (nếu có):.........................
��‹a ch�‰ thư �‘i�‡n tử (nếu có): ......................................................................
Quyết �‘�‹nh ................. (9) b�‹ ki�‡n s�‘……... ngày..... tháng..... n�ƒm.....
của..................................... v� .......................................................................
Hành vi hành chính b�‹ ki�‡n………………………………………….........
Tóm tắt n�™i dung quyết �‘�‹nh hành chính, quyết �‘�‹nh kỷ luật bu�™c thôi
vi�‡c, quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� quyết �‘�‹nh xử lý vụ vi�‡c cạnh tranh, n�™i
dung giải quyết khiếu nại v� danh sách cử tri hoặc tóm tắt di�…n biến của hành vi
hành chính (10) : ..........................................................................................
N�™i dung quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại (nếu có):....................................
Yêu cầu �‘� ngh�‹ Tòa án giải quyết (11) :....................................................
Ngư�i kh�Ÿi ki�‡n cam �‘oan không �‘�“ng th�i khiếu nại .......... (12) �‘ến ngư�i
có thẩm quy�n giải quyết khiếu nại
Những tài li�‡u, chứng cứ chứng minh kèm theo �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n g�“m có:
(13)
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
................................................................................................................
Ngư�i kh�Ÿi ki�‡n (14)

Hư�›ng dẫn sử dụng mẫu s�‘ 01-HC:
(1) Ghi �‘�‹a danh, ngày, tháng, n�ƒm làm �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n (ví dụ: Hà N�™i, ngày.....
tháng..... n�ƒm......).

(2) Ghi tên Tòa án có thẩm quy�n giải quyết vụ án; nếu là Tòa án nhân dân cấp
huy�‡n, thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huy�‡n nào thu�™c t�‰nh, thành ph�‘ trực
thu�™c trung ương nào (ví dụ: Tòa án nhân dân huy�‡n A thu�™c t�‰nh B), nếu
là Tòa án nhân dân cấp t�‰nh, thì ghi rõ Tòa án nhân dân t�‰nh (thành ph�‘)
nào (ví dụ: Tòa án nhân dân t�‰nh Hưng Yên).
(3) Nếu ngư�i kh�Ÿi ki�‡n là cá nhân, thì ghi h� tên; trư�ng hợp ngư�i kh�Ÿi ki�‡n
là ngư�i �‘ại di�‡n hợp pháp của ngư�i chưa thành niên, ngư�i mất n�ƒng lực
hành vi dân sự, ngư�i b�‹ hạn chế n�ƒng lực hành vi dân sự, ngư�i có khó
kh�ƒn trong nhận thức, làm chủ hành vi thì �‘�“ng th�i phải ghi rõ h� tên, �‘�‹a
ch�‰ của ngư�i �‘ược �‘ại di�‡n; nếu ngư�i kh�Ÿi ki�‡n là cơ quan, t�• chức, thì
ghi tên cơ quan, t�• chức và ghi h�, tên của ngư�i �‘ại di�‡n hợp pháp của cơ
quan, t�• chức kh�Ÿi ki�‡n �‘ó.
(4) Ghi �‘�‹a ch�‰ tại th�i �‘i�ƒm n�™p �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n. Nếu ngư�i kh�Ÿi ki�‡n là cá
nhân, thì ghi �‘ầy �‘ủ �‘�‹a ch�‰ nơi cư trú (ví dụ: Nguy�…n V�ƒn A, trú tại thôn B,
xã C, huy�‡n D, t�‰nh E); nếu ngư�i kh�Ÿi ki�‡n là cơ quan, t�• chức, thì ghi �‘�‹a
ch�‰ trụ s�Ÿ chính của cơ quan, t�• chức �‘ó (ví dụ: Công ty TNHH G có trụ s�Ÿ:
S�‘ 50 ph�‘ H, quận I, thành ph�‘ K).
(5) Nếu ngư�i b�‹ ki�‡n là ngư�i có thẩm quy�n thì ghi chức danh của ngư�i b�‹
ki�‡n (ví dụ: Chủ t�‹ch Ủy ban nhân dân t�‰nh A); nếu là cơ quan, t�• chức, thì
ghi tên, �‘�‹a ch�‰ trụ s�Ÿ của cơ quan, t�• chức �‘ó.
(6) Ghi tương tự như hư�›ng dẫn tại �‘i�ƒm (3).
(7) và (8) Ghi tương tự như hư�›ng dẫn tại �‘i�ƒm (4).
(8) Tùy theo từng trư�ng hợp mà ghi quyết �‘�‹nh hành chính hoặc quyết �‘�‹nh
kỷ luật bu�™c thôi vi�‡c hoặc quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� quyết �‘�‹nh
xử lý vụ vi�‡c cạnh tranh hoặc quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� danh sách
cử tri.
(9) Tùy theo từng trư�ng hợp mà ghi tóm tắt n�™i dung cụ th�ƒ của quyết �‘�‹nh
hành chính hoặc quyết �‘�‹nh kỷ luật bu�™c thôi vi�‡c hoặc quyết �‘�‹nh giải

quyết khiếu nại v� quyết �‘�‹nh xử lý vụ vi�‡c cạnh tranh hoặc quyết �‘�‹nh giải
quyết khiếu nại v� danh sách cử tri hoặc hành vi hành chính.
(10) Nêu cụ th�ƒ từng vấn �‘� yêu cầu Tòa án giải quyết như: Yêu cầu hủy b�
toàn b�™ hoặc m�™t phần quyết �‘�‹nh hành chính và quyết �‘�‹nh giải quyết
khiếu nại có liên quan (nếu có); bu�™c thực hi�‡n hoặc chấm dứt hành vi
hành chính; hủy quyết �‘�‹nh kỷ luật bu�™c thôi vi�‡c trái pháp luật; hủy m�™t
phần hoặc toàn b�™ quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� quyết �‘�‹nh xử lý vụ
vi�‡c cạnh tranh; bu�™c cơ quan lập danh sách cử tri sửa �‘�•i, b�• sung danh
sách cử tri theo quy �‘�‹nh của pháp luật; bu�™c cơ quan, t�• chức b�“i thư�ng
thi�‡t hại, khôi phục quy�n, lợi ích hợp pháp của cơ quan, t�• chức, cá nhân
b�‹ xâm phạm do quyết �‘�‹nh hành chính, hành vi hành chính, quyết �‘�‹nh kỷ
luật bu�™c thôi vi�‡c, quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� quyết �‘�‹nh xử lý vụ
vi�‡c cạnh tranh trái pháp luật gây ra...
(11) Tùy từng trư�ng hợp mà ghi quyết �‘�‹nh hành chính, quyết �‘�‹nh kỷ luật
bu�™c thôi vi�‡c, quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� quyết �‘�‹nh xử lý vụ vi�‡c
cạnh tranh, quyết �‘�‹nh giải quyết khiếu nại v� danh sách cử tri, hành vi
hành chính.
(12) Ghi rõ tên các tài li�‡u kèm theo �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n g�“m có những tài li�‡u gì và
phải �‘ánh s�‘ thứ tự (ví dụ: các tài li�‡u kèm theo �‘ơn g�“m có: 1. Bản sao
Quyết �‘�‹nh xử phạt vi phạm hành chính; 2. Bản sao chứng minh nhân dân
(c�ƒn cư�›c công dân)...)
(13) Nếu ngư�i kh�Ÿi ki�‡n là cá nhân, thì phải có chữ ký hoặc �‘i�ƒm ch�‰ của
ngư�i kh�Ÿi ki�‡n �‘ó; trư�ng hợp ngư�i kh�Ÿi ki�‡n là cá nhân, không biết chữ,
không nhìn �‘ược, không th�ƒ tự mình làm �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n, không th�ƒ tự mình
ký tên hoặc �‘i�ƒm ch�‰ thì có th�ƒ nh� ngư�i khác làm h�™ �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n và
phải có ngư�i có n�ƒng lực hành vi t�‘ tụng hành chính �‘ầy �‘ủ làm chứng, ký
xác nhận vào �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n; nếu là cơ quan, t�• chức kh�Ÿi ki�‡n, thì ngư�i
�‘ại �‘i�‡n hợp pháp của cơ quan, t�• chức kh�Ÿi ki�‡n ký tên, ghi rõ h� tên,
chức vụ của mình và �‘óng dấu của cơ quan, t�• chức �‘ó.

Công ty Luật The Light tư vấn luật kh�Ÿi ki�‡n vụ án hành chính, bao gô�€m:
�ƒ� Ki�ƒm tra c�ƒn cứ, �‘i�u ki�‡n khiếu nại, t�‘ cáo, kh�Ÿi ki�‡n hành chính.
�ƒ� Soạn thảo, hư�›ng dẫn n�™p �‘ơn kh�Ÿi ki�‡n, khiếu nại, t�‘ cáo.
�ƒ� Xác minh, thu thập chứng cứ, �‘�‘i thoại giải quyết vụ vi�‡c khiếu nại, t�‘
cáo., kh�Ÿi ki�‡n hành chính.
�ƒ� �ại di�‡n tham gia quá trình giải quyết khiếu nại, t�‘ cáo, xét xử hành chính
Nếu có bất cứ thắc mắc cần �‘ược h�— trợ tư vấn pháp luật trực tuyến mi�…n
phí từ các Luật sư hoặc �‘�ƒng ký d�‹ch vụ pháp lý, vui lòng liên h�‡ ngay v�›i
chúng tôi qua Hotline: 1900.0069 �‘�ƒ �‘ược tư vấn m�™t cách chính xác - hi�‡u
quả và t�‘i ưu nhất!